Suomen väestön ikärakenne painottuu alhaisen syntyvyyden ja eliniän pidentymisen myötä entistä voimakkaammin ikäihmisiin. Jo nyt ikäryhmistä yli 65-vuotiaiden ryhmä on ainut, joka kasvaa, alle 15-vuotiaiden ja työikäisten ryhmät pienenevät. (Tilastokeskus, 2023.) Ikäihmisten määrän lisääntymisen myötä tulevat vanhusten toimintakyvyn, asumisen ja palveluiden haasteet lisääntymään. Heiskasen ja Laakson (2019) mukaan jopa 80% ympärivuorokautisen palveluasumisen (aiemmin tehostetun palveluasumisen) asukkaista sairastaa jotain etenevää muistisairautta. Muistisairauksien yleisyys aiheuttaa myös psyykkisten toimintojen sekä käyttäytymisen muutoksia, mikä tuo esiin tarvetta itsemääräämisoikeuteen ja rajoittaviin toimenpiteisiin liittyvien käytäntöjen kehittämiseksi vanhusten hoivassa.
Keinoja perusoikeuksien rajoittamisen ehkäisemiseksi kaivataan
Suomen perustuslaki takaa jokaiselle oikeuden elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen, liikkumisvapauteen ja yksityiselämän suojaan. Nämä ovat yksilön perusoikeuksia, joiden suojaaminen on julkisen vallan tehtävä. Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (2000/812) mukaan asiakkaalla on oikeus saada hyvää sosiaalihuoltoa ja kohtelua ilman syrjintää. Tällöin on otettava huomioon muun muassa asiakkaan toiveet, mielipiteet ja yksilölliset tarpeet. Lisäksi laissa säädetään itsemääräämisoikeudesta erityistilanteissa. Ympärivuorokautisessa palveluasumisessa asuvat ikääntyneet kuuluvat tähän ryhmään. He eivät kykene toimintakyvyn alenemisen vuoksi välttämättä osallistumaan ja vaikuttamaan palvelujensa suunnitteluun tai toteutukseen. Lain mukaan asiakkaan tahtoa on kuitenkin pyrittävä selvittämään esimerkiksi hänen laillistetun edustajansa tai omaisen kanssa yhteistyössä. Palvelujen järjestämisen ja tuottamisen lähtökohtana on oltava aina asiakkaan perusoikeuksien toteutuminen ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen.
Eduskunnan apulaisoikeusasiamies Maija Sakslin on (EOAK/3014/2022) antamassaan ratkaisussaan peräänkuuluttanut epäkohtaa, jossa vanhustenhuollossa ei ole lainsäädäntöä perusoikeuksien rajoittamisesta. Hän on esittänyt useimmissa ratkaisuissaan, että ennen lainsäädännön muutoksia, Valvira ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ohjeistaisivat valtakunnallisesti terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluyksiköitä keinoista, joiden avulla voidaan välttää iäkkäiden henkilöiden perusoikeuksien rajoittamista. Keinojen käyttöä pitäisi välttää ilman, että vaarannetaan henkilöiden oikeutta välttämättömään hoivaan ja oikeutta mahdollisimman normaaliin elämään.
Tutkimuksen toteuttaminen
Riikka Saaren YAMK-opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Pohjanmaan hyvinvointialueen ikääntyneiden ympärivuorokautisen asumispalveluiden hoitohenkilökunnan ja lähiesihenkilöiden näkemyksiä nykytilanteesta suhteessa itsemääräämisoikeuden vahvistamiseen ja rajoittavien toimenpiteiden ennaltaehkäisyyn. Nykytilanteen arvioinnin lisäksi tarkoitus oli tutkia mitä hyviä käytänteitä on jo olemassa ja kuinka hyväksi todettuja käytänteitä voidaan kehittää sekä miten haastavissa tilanteissa voidaan toimia ilman rajoittavien toimenpiteiden käyttöä.
Tutkimuksen tietoperusta muodostui toiminta- ja hoitokulttuurista, ympärivuoro-kautisesta hoivasta, itsemääräämisoikeudesta ikääntyneiden asumisyksikössä, rajoittavista toimenpiteistä ja eettisestä päätöksenteosta. Tutkimus toteutettiin sähköisellä kyselylomakkeella, joka lähetettiin kahdeksaan yksikköön hoitajille ja lähiesihenkilöille. Linkki jaettiin sähköpostitse saatekirjeen kera. Opinnäytetyö toteutettiin kvalitatiivisella tutkimusotteella. Aineiston analysointi tehtiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä.
Asukkaiden osallisuus ja asukkaan oman elämän näköisen arjen toteutuminen
Opinnäytetyön tuloksista ilmeni, että vaikka ikääntyneillä on oikeus itsemääräämiseen, sen toteutuminen voi olla ehdollista ja riippua muun muassa yksikön toimintakäytännöistä sekä asiakkaan ja henkilöstön turvallisuudesta. Tuloksista nousi esille asukkaiden osallisuuden ja asukkaan oman elämän näköisen arjen toteutumisen tukemisen merkitys. Asukas määriteltiin oman elämänsä asiantuntijaksi ja toimijaksi sekä hoitajien tehtäväksi auttaa asukasta toteuttamaan omaa elämää turvallisissa puitteissa. Tuloksista selvisi, että rajoitustoimiksi tunnistettiin hyvin konkreettiset rajoittamisen toimet kuten sängynlaidat, erilaiset turvavyöt ja hygieniahaalari. Yksiköissä on jo olemassa hyviä käytänteitä itsemääräämisoikeuden vahvistamisessa ja rajoittavien toimenpiteiden ennaltaehkäisyssä, joiden käyttäminen näyttäytyy hoitajien osaamisessa ja ammattitaidossa. Itsemääräämisoikeuden vahvistaminen ja rajoittavien toimenpiteiden käytön ennaltaehkäisy vaativat hoitajien osaamisen vahvistamista, avointa keskustelua ja perehdyttämistä.
Hoidon suunnittelu ja toteutus itsemääräämisoikeuden vahvistamisen ytimessä
Tulosten perusteella voidaan todeta, että itsemääräämisoikeuteen katsotaan kuuluvaksi oikeus päättää perustoiminnoista kuten nukkumaan meno ja ylösnouseminen, vaatetukseen tai peseytymiseen liittyvät asiat, oikeus päättää osallisuudesta ja hoitotahdon ilmaiseminen. Itsemääräämisoikeuteen liittyvät asiat ovat kyselyn perusteella yksiköissä tiedostettuja ja ne otetaan huomioon asukkaan hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Kangasniemen ja muiden (2021) mukaan ikääntyneen itsemääräämisoikeus on juuri yksilön oikeutta tehdä ja toteuttaa valintoja asioissa, jotka koskevat ensisijaisesti häntä itseään. He jatkavat, että ikääntyneen itsemäärääminen tarkoittaa sitä, että yksilö kontrolloi omaa toimintaansa, ympäristöään ja itseensä kohdistuvia asioita.
Itsemääräämisoikeuden ja rajoittavien toimenpiteiden toteutuminen yksiköissä jakaantuu tutkimuksen tulosten perusteella näiden asioiden toteutumiseen, edistämiseen, vahvistamiseen ja estäviin tekijöihin. Hoitajat ja lähiesihenkilöt toteuttavat itsemääräämisoikeutta ja rajoittavia toimenpiteitä lähes yhteneväisillä toimintaperiaatteilla. Tärkeään asemaan nousevat hoitajien toimintatavat ja asukkaan tunteminen ja tulkitseminen. Varsinaista laitosvallan käyttöä ei tutkimuksen tulosten perusteella ole havaittavissa. Aina itsemääräämisoikeutta ei voida toteuttaa kuitenkaan ehdoitta, vaan yksiköissä joudutaan punnitsemaan erityisesti turvallisuuteen liittyviä asioita. Nämä asiat ovat estäviä tekijöitä. Estävinä tekijöinä tulosten kautta nähdään myös henkilöstöön liittyvät resurssit. Ristiriidat omaisten esittämien toiveiden kanssa on myös olemassa. Lähiesihenkilöt näkevät edistävinä ja vahvistavina tekijöinä osaavan ja riittävän henkilöstön sijoittamisen työvuoroihin, riittävän henkilöstön määrän sekä toimintatapojen huomioimisen. Heidän näkemyksensä mukaan työntekijöiden ohjaaminen perustuu kouluttamiseen ja perehdyttämiseen sekä siihen, että toimintatapa on sellainen, jossa huomioidaan asukkaan tunteminen ja itsemääräämisoikeuden sisällön ymmärtäminen.
Hoitajat korostavat kommunikaation ja keskustelun tärkeyttä sekä asukkaiden toiveiden huomioimista ja kartoittamista asukkaiden itsemääräämisoikeuden vahvistamisessa. Huomionarvoista on, että lisäksi korostuu toimintatavan tärkeys eli pyritään toimimaan tietoisesti siten, että asukkaat saadaan tiedostamaan, että heillä on itsemääräämisoikeus. Kangasniemen ja muiden (2021) mukaan ikääntyneen koettu itsemäärääminen on osa itsemääräämisoikeuden ulottuvuuksista. Tämä tarkoittaa sitä, että yksilöllä on käsitys siitä, millaiset hänen kykynsä ja mahdollisuutensa itsemääräämiseen ovat ja miten muut kunnioittavat hänen itsemääräämisoikeuttaan.
Tulosten perusteella henkilöstön osaamista hyödynnetään yksiköissä. Osaamista vahvistaa erityisesti asukkaan tunteminen. Osaamisen vahvistamiseksi halutaan kuitenkin koulutusta ja perehdytystä. Koulutuksen merkitys on tärkeä, koska kouluttamalla ja perehdyttämällä yksiköiden henkilöstöä vahvistetaan heidän osaamistaan. Osaamista vahvistamalla luodaan toimintakulttuuri ja toimintatavat, jolla vahvistetaan itsemääräämisoikeutta ja ennaltaehkäistään rajoittavien toimenpiteiden käyttöä. Loppujen lopuksi on kyse kuitenkin siitä, että kunnioitetaan ikääntyneen itsemääräämisoikeutta. Kangasniemen ja muiden (2021) mukaan tähän päästään seuraavilla huomioilla: itsemääräämisoikeutta saa rajoittaa vain vahvoilla perusteilla, itsemääräämisoikeuden toteutumista on tuettava ja itsemääräämisoikeuteen sisältyy oikeus tulla autetuksi päätöksissä. Jo pelkästään näin toimimalla voidaan estää rajoittavien toimenpiteiden käyttöä.
Pohjanmaan käytäntöjen kehittäminen
Pohjanmaan hyvinvointialueen iäkkäiden ympärivuorokautisen palveluasumisen ylihoitajan nimeämä työryhmä on kokoontunut koko opinnäytetyöprosessin aikana säännöllisesti. Työryhmässä on käsitelty tutkimuksen kannalta keskeisiä aiheita. Työryhmä on lähtenyt työstämään toimintaohjetta itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja rajoittavien toimenpiteiden ennaltaehkäisystä heti, kun tulokset kyselystä oli analysoitu. Työryhmä tulee laatimaan toimintaohjeen kevään 2024 aikana tutkimuksessa esiin tulleiden tulosten perusteella, hyödyntäen kansallisia suosituksia sekä Sosiaali- ja terveysministeriön, Valviran, THL:n ja aluehallintoviranomaisten ohjauskirjeitä ja raportteja. Toimintaohje julkaistaan Pohjanmaan hyvinvointialueen intranetissä ja toimintaohje esitellään ikääntyneiden ympärivuorokautisen palveluasumisen yksiköille. Itsemääräämisoikeuteen ja rajoittaviin toimenpiteisiin liittyvät ohjeistukset lisätään yksiköiden omavalvonta-suunnitelmiin sekä perehdytysohjelmaan. Työryhmä tulee suosittelemaan yksiköihin säännöllisesti pidettäviä kokouksia, joissa käsitellään yhdessä itsemääräämisoikeuden vahvistamiseen ja rajoittavien toimenpiteiden käytön ennaltaehkäisyyn liittyviä kysymyksiä asiakaslähtöisesti esimerkkien avulla. Lisäksi työryhmä esittää Pohjanmaan hyvinvointialueen iäkkäiden ympärivuorokautisen palveluasumisen ylihoitajalle, että iäkkäiden ympärivuorokautisen palveluasumiseen nimetään eettinen toimikunta, joka toimii yksiköiden tukena ja ohjaavana ryhmänä ratkaistessa yksiköissä esiintyviä tilanteita.
